新冠疫苗接种声明书

LetterofCommitmentonCOVID-19Vaccination

声明人姓名Name：__________________，性别Gender：_____，

出生日期Dateofbirth：_________年Year_____月Month_____日Date，护照号PassportNo.：______________，

电话Telephone：________________，电邮Email：_____________________

声明内容Statement:

1.本人已接种新冠疫苗，接种详情如下

IhavereceivedCOVID-19vaccinationandthedetailsareasfollows：

1疫苗品牌名称Vaccinebrandname：________________

2接种机构名称Nameofvaccinationinstitution：________________

3接种机构地址（国家、省/州、市、街道、门牌号）Addressofvaccinationinstitution(country,province/state,city,street,buildingnumber)：

________________________

4接种机构联系方式(电话、电子邮件）Contactinformationofvaccinationinstitution(telephone,email)：____________________________

5疫苗接种剂次及接种日期（请选择并填写）Dosesanddateofvaccination(pleaseselectoneandfillintheblanks)：

□一剂次Onedose

接种日期Dateofvaccination：_____年Year___月Month___日Date□二剂次Twodoses

第一剂接种日期

Dateofvaccinationforfirstdose：____年Year___月Month___日Date第二剂接种日期

Dateofvaccinationforseconddose：____年Year___月Month___日Date

2.本人所附疫苗接种凭证（接种卡或其它接种证明）真实无误。

Iherebydeclarethattheattachedvaccinationcertificate(vaccinationcardorotherformsofcertification)istrueandaccurate.

本人保证以上所有内容真实，并愿意承担由此引起的一切法律责任，包括但不限于因虚报、瞒报导致被限制去中国旅行或被追究法律责任等后果。Iherebydeclarethattheinformationprovidedaboveistrue,andIshallbearalllegalresponsibilitiesarisingtherefrom,includingbutnotlimitedtorestrictedtraveltoChina,punishmentbylaw,orotherconsequencesinthecaseofpartialorfalsedisclosures.

声明人签名Signature：___________________年Year_____月Month_____日Date

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