发布时间：2022-3-7 14:29 浏览：
自我健康状况监测表
PersonalHealthMonitoringForm
姓名/Name：护照号/PassportNo.：
| 7天7days | 日期 Date | 额头 腋窝 温度 ForeheadUnderarmtemperature | 是否与核酸阳性人员有过近距离接触Haveyoubeeninclosecontactwithanyonewhohasbeentestedpositivefornucleicacid? | 是否有发热、乏力、呼吸道不适等疑似症状Doyouhaveanysuspectedsymptomsofinfectionsuchasfever,fatigueorrespiratorydiscomfort? | 是否服用退烧药、感冒药等药物 Haveyoutakenanymedicineforfeverorcold,etc.? |
| 第1天Day1 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | |
| 第2天Day2 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | |
| 第3天Day3 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | |
| 第4天Day4 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | |
| 第5天Day5 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | |
| 第6天Day6 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | |
| 第7天Day7 | ℃ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ | 是Yes□否No□ |
本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果。
Iherebydeclarethattheinformationprovidedaboveistrue,accurateandcomplete,andIamawareofthelegalconsequencesinthecaseofpartialorfalsedisclosures.
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